陜西資格證申請認定教師資格人員體檢表
- 時間：
- 2019-04-16 14:10:03
- 作者：
- 劉老師
- 閱讀：
- 來源：
- 陜西教師資格網
陜西省教師資格申請人員體格檢查表
（2013年修訂）
市 縣(區) 申請資格種類 （2013年修訂）
| 姓 名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 貼 相 片 處 |
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| 籍 貫 | 身份證號碼 | ||||||||||||||||||||
| 工作單位 | 職 業 | ||||||||||||||||||||
| 通訊地址 | 聯系電話 | ||||||||||||||||||||
| 既往病史 （項目見說明） |
本人簽名： |
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| (以上空白處由申請人如實填寫) | |||||||||||||||||||||
| 五官科 | 裸眼視力 | 右 | 矯正 視力 |
右 | 矯正度數 | 右 | 醫師意見: 簽名: |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||||
| 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 醫師意見: 簽名: |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||
| 四肢 | 關節 | ||||||||||||||||||||
| 皮膚 | 頸部 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| 內科 | 血壓 | 醫師意見: 簽名: |
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| 營養狀況 | |||||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | |||||||||||||||||||||
| 呼吸系統 | |||||||||||||||||||||
| 神經系統 | |||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| 化驗檢查 (附化驗單) |
血常規 | 肝功五項 （谷草、谷丙轉氨酶、膽紅素三項） |
腎功三項 | ||||||||||||||||||
| 血糖 | 類風濕因子 | 尿常規 | |||||||||||||||||||
| 僅限申請幼兒教師資格 | 淋球菌 | 醫師意見： 簽名： |
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| 梅毒螺旋體 | |||||||||||||||||||||
| 婦科 檢查 |
滴蟲 | ||||||||||||||||||||
| 念球菌 | |||||||||||||||||||||
| 胸部透視 | 醫師簽名: |
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| 體檢結論 | 主檢醫生簽名: 年 月 日 |
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| 體檢醫院 意 見 |
體檢醫院 蓋章 年 月 日 |
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